КЗ «Районна станція юних туристів
Городищенської районної ради»
Анкета
Обліку гуртківців райСЮТур
1.____________________________________________________________
Прізвище, ім’я, по батькові
2. Рік народження ________________ школа_________________ клас_________
3. Домашня адреса ______________________________ тел.__________________
4.Місце роботи батьків, посада
Батько______________________________________________________________
Мати _______________________________________________________________
Заява батьків
Прошу зарахувати мого (ю)__________ в гурток __________________________
райСЮТур
«___» ______________20_____р. ______________ підпис
Відмітка про наявність дозволу від лікаря для відвідування гуртка:
_______________________________________________________________
Дозвіл директора райСЮТур
Учню (ці)__________ класу ____________________________________________
Приступити до занять в гуртку ____________________________ райСЮТур
дозволено.
М.П. Директор райСЮТур ____________________________________________
Керівник гуртка ________________________________________________